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湖南省新型農村合作醫療信息化建設解決方案
2015-01-09 10:19:36

湖南省新型農村合作醫療信息化建設解決方案[2006-7-13]  

業務名稱:湖南省新型農村合作醫療信息化建設解決方案

客戶單位:長沙縣、醴陵市、臨澧縣、石門縣、長沙市內六區等省內43個試點縣市區

 

一.系統開發和研制的背景及意義

1、中國城鄉醫療保障制度發展嚴重不平衡的現狀—建立新型農村合作醫療制度需求的牽引

我國地域遼闊,人口眾多,各類醫療機構分布廣泛。由于各省市、縣鄉(鎮)經濟發展的不平衡,從而導致各地區醫療水平發展的不平衡。醫療資源大量集中分布在各大、中型城市里,且各種形式的醫療保障制度或醫療保險制度正在該類地區日益完善和推廣,使越來越多的城市人口能夠享受到良好的醫療服務和醫療保障(保險)。而大多數地方,特別是占總人口數80%的農村和邊遠地區其醫療資源又較為缺乏,醫療水平也相對落后,多數農村原有的農村合作醫療制度逐步萎縮并解體,農民失去了最基本的醫療保健,幾乎完全變成了自費醫療,廣大農民陷入了小病不看、大病多病不敢看的窘境,看病成了農民沉重的負擔。農民迫切需要一定程度的醫療保障,希望政府為他們解除患病之憂。

黨的十六大確立了全面建設小康社會的奮斗目標,并提出要“建立適應新形式要求的衛生服務體制和醫療保健體系,著力改善農村醫療衛生狀況,提高城鄉居民的醫療保健水平”。衛生事業發展的戰略重點是農村衛生、公共衛生和人民群眾的基本衛生服務。建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度,是改善農村醫療衛生狀況、健全農民醫保體系的根本措施。新型農村合作醫療是在政府組織、引導、支持下,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互相共濟制度。

開發“泰陽農村合作醫療管理系統”,對全省農村合作醫療工作進行監督與管理,包括合作醫療證與合作醫療卡的發放與管理等,實現農村合作醫療業務處理數據化、自動化、規范化。數據處理具有圖像圖形處理、分析預測處理、信息查詢等服務以及資源共享等功能。數據處理中心配備安全運行管理和數據備份、災難恢復機制。通過不斷反饋信息,同時對各類數據進行自動匯總,生成統計分析圖表,協助各級領導利用圖表進行趨勢分析,有效地提高了農村合作醫療業務辦理的服務質量與效益,提高了農村合作醫療信息化管理水平,加快了農村合作醫療信息化建設發展的步伐。

2、各級農村合作醫療機構開展工作的需要—知識經濟信息時代人們對信息化衛生需求的牽引

二十一世紀是信息與知識的時代,衛生信息化是中國衛生行業面向二十一世紀信息社會重要的發展戰略,是行業發展的新動力和新主題。知識經濟信息時代日益向我們走近,計算機科學的普及也越來越快速地發展著,從事各級農村合作醫療工作的廣大基層醫務工作者、管理者同樣也清醒地認識到必須采用智能化的管理、信息化的手段來開展各級農村合作醫療工作。只有這樣才能使這項政策性強、牽涉面廣、信息量大、管理要求高、涉及千家萬戶廣大農民群眾利益的工作真正落實。

開發“泰陽農村合作醫療管理系統”,提高了工作人員的工作效率,基本信息電腦統一存檔,基金、補助、支出統一管、信息高度共享,確保新型的合作醫療制度得以充分實施。實現了合作醫療業務處理數據化、自動化、規范化的管理,減輕勞動強度、減少工作失誤。易于生成上級管理部門所需的各類統計報表、既快速準確,又規范靈活,為領導提供全面的決策支持。采用全省聯網,數據集中管理方式,大大加強了合作醫療監督管理力度。

3、當今數據庫技術與網絡技術發展的現狀—技術的推動

隨著計算機技術的發展,數據庫技術也日趨成熟,其應用范圍也越來越廣泛,已經成為我國乃至全世界各行各業中的信息系統建設中不可或缺的應用技術。尤其是大型數據庫體系的不斷完善,和網絡技術結合的不斷緊密,使其在多級網絡體系下的運用更加自如,為我們建立可靠的、高效的交通管理體系提供了成熟的技術保障。

網絡技術的相對成熟和發展,為連接省、市(州)、縣(市區)各級衛生主管部門和相關衛生單位及相關組織機構的多向數字信息傳輸網絡搭建了良好的基礎。

國家電信公網電話網(PSTN)、窄帶(ISDN)、光纖(ATM)、衛星(VSAT)、Inetrnet、Intranet等各種組網方式的普及和深入,使鄉鎮、鄉村間數據的傳輸和共享得以實現。

國家衛生部“金衛工程”深化和延續的相關政策要求,即推動現代信息技術在醫療衛生領域的多方面應用,實現醫療衛生行業電子化向信息化的根本轉變。省衛生廳相關部門也及時出臺了《湖南省新型農村合作醫療管理信息系統基本功能規范(暫行)》,并明確提出要求,要統一規劃、統一標準、資源共享、互聯互通。同時,2005年5月衛生部出臺了《新型農村合作醫療管理信息系統基本功能規范(試行)》,這為農村合作醫療管理系統項目的市場拓展帶來了良機。

二.實施要點:

1、把握政策、加強研究,注重實際

在新型農村合作醫療試點工作啟動伊始,由湖南省衛生廳基婦處(省新型農村合作醫療管理辦公室的前身)牽頭,會同湖南省衛生信息管理中心、有關高校的專家、湖南泰陽網絡科技有限公司一道對新型農村合作醫療的有關政策、業務處理及全省合作醫療網絡信息平臺的構建進行了詳細設計與反復論證,大家一致認為:推行新型農村合作醫療制度是一項“行為主體多元、決定因素復雜,管理成本較高”的社會系統工程,必須高起點的為方便各級農村合作醫療經辦機構開展信息化管理工作,為全省新型農村合作醫療工作的整體穩定運行提供一整套技術平臺和全面解決方案,從而避免各試點縣市重復投資建設和信息孤島的出現,同時也有義務為全國新型農村合作醫療信息化管理工作積累經驗。

為此,公司先后與廣東、浙江、江蘇、安徽、湖北、云南等兄弟省聯系,到東莞等地實地調查,收集既往醫療費用資料,建立費用管理模型,了解醫療保險管理、衛生財務管理、醫院信息管理、戶籍管理、疾控疫情管理、計劃生育管理等方面相關的有益經驗。多次到我省首批五個試點縣進行需求調查,了解各縣的管理方法和需要解決的問題,以及實施信息化管理有關的信息:如地理位置、通電話情況、供電情況、計算機配置的現狀、網絡環境、專業人員的配備等等。通過大量的調查和研究工作認為:系統建設具有“管理工作量大、管理參數多、運行模式復雜多樣、涉及的利益團體多”等特點,同時需要從“制定補償方案、日常事務、基金監管、系統配置維護”四個方面進行管理。

從2003年2月到2003年8月短短六個月的時間,公司就開發出了“泰陽農村合作醫療管理系統”B/S1.0版,并在長沙縣運行成功,走在了全國的前列。從而做到了:

國內第一個為新型農村合作醫療制度提供全面解決方案的計算機管理系統

綜合應用計算機技術和通信技術,在一個縣范圍內首次實現“農民在縣內自主選擇就醫單位、醫療費即用即補”先進的農村合作醫療管理模式

建立的“農村合作醫療費用定量測算方法”填補了國內空白

在這方面發表有論文:

《新型農村合作醫療管理中的常見問題與處理》中國初級衛生保健 2003年10期

《新型農村合作醫療信息的計算機管理》中國初級衛生保健 2003年12期

該系統于2003年12月17日通過了由湖南省科學技術廳主持的科學技術成果鑒定,與會專家一致認為“該系統設計思想先進,結構合理,功能豐富,實用性強,運行可靠,符合國家相關技術標準和規范,便于在廣大基層單位推廣使用”。

2、遵循規范、科學規劃,統一建設

從2003年9月我省長沙縣在全國率先實現新型農村合作醫療工作計算機信息化管理以來,隨著相關政策的完善及工作經驗的積累,通過在試點工作中的不斷探索與創新,針對新型農村合作醫療系統建設的特點,遵循省和衛生部《新型農村合作信息系統規范(試行)》,在2004年8月又推出了“泰陽農村合作醫療管理系統”B/S2.0版,在第二批九個試點縣(市)陸續使用,取得了巨大的成功。同時,提出了“科學規劃,統一建設”的構想和“省→市→縣(區)→鄉(鎮)[定點醫療機構],統一系統軟件、統一數據庫、統一電子政務平臺”的運行模式,得到了省廳有關部門和領導的認可及絕大多數試點縣(市)的理解和支持。截至到2006年6月30日止,全省第一、二、三批43個試點縣(市)中有39個正在和即將使用全省統一的軟件、數據庫和電子政務工作平臺,通過陸續三年的運行證明該模式是成功的,在全國也是名列前茅的,同時也得到了衛生部相關領導和專家的一致好評與肯定。

全省一旦實現了統一的數據庫平臺、統一的軟件平臺、統一的電子政務平臺,并且通過對現有寬帶網進行(SSL VPN)網絡的改造,不僅能極大的提高合作醫療各項業務的安全性能,滿足實現對基金專戶運行的實時監管,同時,可以實現基于全省統一管理平臺之上的綜合數據分析,及時評估基金運行的效益和安全性。此舉對進一步規范定點醫療機構服務行為,逐步完善實施方案,努力提高受益度、擴大受益面,加強對定點醫療機構用藥和服務行為的監督管理,建立對定點醫療機構的監督和約束機制將產生長足和深遠的影響,極具現實意義。

依托“湖南新型農村合作醫療信息網”(http://www.hnhzyl.cn)電子政務平臺,以數據庫的形式將湖南省合管辦及下屬合管辦的政策文件、工作動態、統計報表、補償公示、學術園地、經驗交流等模塊發布于互聯網上,實現電子政務公開;以在線匯報工作、數據上報、經驗交流論壇等形式進行網絡交互、促進縣(市)級合管辦與省級合管辦、縣(市)同級合管辦之間的工作聯系與交流,便于省合管辦及時掌握各試點縣(市)的工作開展情況,從而提高工作效率;以技術支持中心為依托,繼承原有系統登錄平臺功能,通過在線幫助、技術交流論壇、操作指南、常見問題、資源下載、數據上傳等模塊,架起具體業務人員與泰陽科技技術人員業務溝通的橋梁,實現技術支持和資源共享;以補償指南、求醫指南、政策問答、在線查詢、監督投訴、軟件下載、衛生知識等多種便民服務為參合人員提供實用資訊和意見反饋的機會,便于進一步促進合作醫療工作的公開、公平和公正,提高參合人員對合作醫療工作的認知度、忠誠度和監督力度。

我們認為:如果信息管理系統平臺不能統一將不能形成省-市-縣(區)-鄉鎮(定點醫療機構)統一的網絡化監管的運行模式,若允許各個試點縣(市、區)各自為陣,那么全省各級合作醫療相關數據就不能共享和互連、互通,形成一個又一個的信息“孤島”,勢必嚴重影響省、市、縣合作醫療管理機構的宏觀決策分析、基金運行監管、政策落實監督等各項工作的進行。對今后全省合作醫療基金全封閉運行模式(銀行→兌付點)的建設造成嚴重的阻礙,重新建設將導致人力、物力、財力的嚴重浪費。各個試點縣(市、區)從事合作醫療工作的技術力量、經濟水平、管理能力各不相同,如果任其自主選擇信息化建設合作伙伴,稍有不慎將可能導致數據丟失、數據庫崩潰、病毒感染、黑客入侵、軟件癱瘓等一系列技術問題出現。一旦出現問題,參合農民將不能正常得到補償兌付,政策得不到落實,甚至導致合作醫療工作陷入癱瘓。

3、提高認識,夯實基礎,規范流程

新型農村合作醫療制度的推廣是一項“行為主體多元、決定因素復雜,管理成本較高”復雜、龐大的社會系統工程,各試點縣(市、區)地域特點、經濟發展水平、專業人員配備及素質、政策的制定、對政策的認知度、參合人員特性、政府重視程度、對信息化建設的理解等各方面影響信息化建設工作的因素不盡相同,直接關系到了信息化建設工作的開展和順利進行。因此,提高相關工作人員的認識,夯實信息化建設的基礎工作和規范其業務處理流程就顯得尤為重要。

3-1、提高有關領導對信息化建設工作的認識是能否順利開展此項工作的關鍵,信息化的管理工作是新型農村合作醫療管理工作的基礎,對信息化管理“外行”的領導首先就很難駕馭全局的管理工作。領導者雖然暫時不直接操作計算機,但仍需要了解信息管理的基本原理,了解數據處理的流程,了解計算機可做到什么、做不到什么,將計算機技術與管理工作有機結合在一起,使信息管理在整個合作醫療管理工作中起到事半功倍的效果。

3-2、新型農村合作醫療制度的推廣對各試點縣(市、區)而言都是一項新事務,且在初期一般都處于時間緊、任務重,機構剛組建、人員剛“湊“齊,行業政策不熟悉,業務流程不了解的狀態。但就在此階段信息化建設工作的介入顯得尤其關鍵,用信息化的手段對轄區信息、參合人員的錄入、醫療證卡的制作、業務流程處理等初期方面的工作進行管理和控制,夯實信息化建設的基礎性工作,對今后整個新型農村合作醫療管理信息化工作將起到至關重要的作用。否則,有可能導致整個信息化建設工作陷入無序的狀態,出現不用計算機管不了(數據太多)、上了計算機又管不好的尷尬局面,最后不得不推倒重來,造成人力、物力的浪費,我省就有這樣的實例。

3-3、“進一步優化合作醫療管理軟件,健全網絡系統,逐步實現合作醫療管理軟件系統與醫院HIS系統相銜接,努力達到網上審核報銷”是我省2006年新型農村合作醫療工作的要點之一。信息化的管理不是簡單的用計算機代替手工操作,而是應用新的技術來規范業務流程、提升管理能力、推進管理創新的過程。通過深入到大部分試點縣市進行系統實施與調研所了解情況,總體來說在全省試點工作中普遍采用兩種運作模式和兩種補償方式來進行管理。運作模式有將兌付點設在定點醫療機構(醫院墊付制)或將兌付點設在鄉鎮合管機構(資金預撥制),個別試點縣市采取兩者并行的模式;補償方式有采用“費用明細”補償或采用“費用結構(項目)”補償的方式,個別試點縣市采取了兩者并行的方式。但在實際使用過程中,大部分試點縣,特別是在采用“費用結構(項目)”方式進行補償兌付的試點縣還沒有形成一套科學的審核補償機制,主要表現在:審核補償業務半手工操作、審核門檻不盡合理、審核項目難度較大、審核環節不夠明晰。這幾種現狀導致手工審核的工作量龐大,并易出錯,出現問題責任難于及時明確到人。因此,我們認為:

(1)逐步實現由半手工兌付向計算機系統兌付過渡 

第一步:在采用“費用結構補償”的方式下,系統根據原始票據項目的總費用和保外費用,自動歸類合并計算出實際補償金額,并打印相關的住院補償審核結算單(一式三份),把業務人員從手工填報和計算工作上解脫出來。第二步:在條件成熟時,將“費用結構”補償方式改為“費用名細+費用結構”混合補償方式。這其中可分為兩個方面:①在縣級以外醫院出院后進行補償兌付的,可允許按“費用結構”方式進行補償兌付;②在縣級以內(含鄉級)各定點醫院出院后進行補償兌付的,可要求全部按照“費用名細”方式進行補償。考慮到縣直定點醫院或鄉鎮中心醫院的業務量比較大,可以通過接口軟件實現醫院管理系統(HIS)與本系統的對接,將病人住院期間所產生的藥品名細直接導入到本系統中來,從而避免數據的重復錄入,達到網上審核報銷的目標,便于兌付單位和縣合管辦通過計算機審核和復審,建議在兌付業務量大的醫院做好HIS(醫院信息管理系統)接口的先行試點。

(2)由計算機系統兌付向系統網上審核報銷過渡

實現網上審核報銷的前提是:全縣(市)合作醫療管理系統采用“費用明細補償”方式進行補償兌付。通過HIS接口或人工的方式將出院參合病人的費用明細數據直接導入或錄入到合作醫療管理系統中來,實現數據共享和網上實時審核報銷;條件成熟時可在全轄區統一啟用醫院管理系統(含HIS接口),實現轄區內合作醫療信息化建設的大統一。

(3)根據系統運行一個年度后對數據進行一次全面的分析,適當調高審核門檻費標準(如某縣的住院審核門檻費為1萬元),將審核業務量合理分流到鄉鎮一級兌付單位,適當下放審核權,減輕縣合管辦的審核壓力,為基金監管和其它工作空出寶貴時間。

(4)在采用“費用結構補償”方式進行審核時,可采取抽查方式進行。如:抽查每個兌付單位當月補償病人的20%,或根據補償費用分段,抽查每段當月補償病人費用最高的前10位,發現問題通過相應的機制加以防范、約束和處理。

(5)實現網上審核報銷,將事后控制轉為事前和事中控制,既能使縣級合作醫療管理部門加強對所屬定點醫療機構和兌付機構基金運行的監管;又能大大提高定點醫療機構和兌付機構的工作效率和服務質量,而且能極大地方便參合人群的補償兌付。截至到2006年6月30日止,通過全省16個試點縣(市、區)陸續近一年的運行情況表明:只有通過“費用明細+HIS接口”的網上審核方式,才算真正發揮了系統應有的功能,才在真正意義上將補償兌付的結果監督變為了過程和行為的監督。

(6)根據各個試點縣已有工作流程模式和經驗,加以總結和規范,盡早制定出全省統一的農村合作醫療工作規范要求(包括醫療證格式、兌付流程、兌付點的設立、數據的錄入要求等),并在系統上統一實現,以方便各級行政管理部門進行實時查詢、管理和監控。

4、強化培訓,加強溝通,完善服務

4-1、新農合信息管理的操作人員大多來自基層,業務知識、計算機操作水平極其不平衡,有近三分之一的參訓人員甚至對計算機一無所知。對其進行培訓是要花費一定的時間、精力和費用,培訓不到位,再好的機器、再好的軟件都發揮不了作用。如果不在培訓上投入時間和資金,將會因未培訓而成倍的“交學費”買教訓,很可能出現“不用計算機管不了(數據太多)、上了計算機又管不好”的尷尬局面。為此,“強化培訓”使每個信息管理的操作人員都能熟練掌握計算機操作,是信息化建設得以實現的前提,培訓的重點應該由單純的“計算機操作培訓”向“信息化建設觀念灌輸+業務培訓+合作醫療信息管理系統操作培訓”的培訓模式轉變,尤為重要的是要使每個使用者從思想觀念上真正提高對新型農村合作醫療信息化管理的重要性、必要性、緊迫感的認識,才能起到了事辦功倍的效果。

4-2、新農合是發展中的事物,還需要不斷調整、不斷完善,政策變化也較頻繁。目前全省缺乏統一的、操作性強的規范化標準、政策和行政具體要求,目前還是以“縣辦縣管”的操作模式為主。各試點單位在相當長的一個具體運作過程中,基本上還是采取“摸著石頭過河”的方式,“邊走邊看,邊作邊調,邊調邊改”的模式。而專業公司具有進入行業早、各種政策熟悉、推廣經驗豐富、人員素質高等特點。因此,加強溝通和指導對于順利地實施信息化建設非常重要,而且應該是行政上下級之間、試點單位之間、公司與各級行政主管單位之間、公司與各試點單位之間的多渠道、多形式、多次數的反復溝通和協調,才能達到“統一政策認識、規范業務流程”的目的。

4-3、完善、長期、多樣化的維護服務是信息化建設能否長期、有效進行的基礎和保證。在服務的過程中,不僅僅是對系統的操作進行幫助,更重要的是要在整個運行服務過程中不斷對其進行信息化建設理念、規范化進行政策調整、各種數據完整性、準確性的重要性、系統修改的標準化等方面的思想灌輸讓他們真正了解信息管理的基本原理、數據處理的流程、計算機可做到什么、做不到什么,怎樣才能將計算機技術與管理工作有機結合在一起。任何一個好的系統要想得到廣泛和長期的使用,一方面系統需要不斷升級、完善以滿足各試點單位現實工作的需要,另一方面需要各試點單位有著連續和強有力的合作醫療信息化管理的政策要求支撐、貫徹執行,真正實現“硬件不足軟件補、軟件不足政策補”協調、穩定、長遠、持久的運行模式。

5、政策統一、規范標準、決策科學

湖南省的新型農村合作醫療制度的推廣已經實施了三批,進入了第四個年頭,各個試點單位在實施的過程中通過不斷總結成功的經驗和失敗的教訓,逐漸摸索出了符合各自實際的政策和流程,并通過系統逐步加以實現。

5-1、系統的組網

5-1-1、單機管理模式:

各補助點配備計算機:將本轄區內參加合作醫療農民的基本信息錄入計算機中建立“個人信息卡”;補助點只辦理轄區內參加合作醫療者的補助支付工作。如果補助點設在醫院內,則本轄區內的農民可實現“即用即補”,非本轄區的農民只能回當地辦理補助手續。補助點的信息可通過磁盤方式報送到上級機關。

此模式的工作效率肯定比手工要高,因為不需要通信網絡,上級管理機構也不設數據中心,投入也較低。

其缺陷在于參加合作醫療者只能在一固定的補助點辦理補助手續,各補助點的情況上級管理機構不能及時掌握。

5-1-2、實時聯網模式:

各補助點的計算機通過網絡與數據中心的服務器連接,所有參加合作醫療者的“帳戶”都存放在服務器中,每一筆補助支付的信息都通過服務器進行處理。

這種模式最大的優點是數據安全性好,不會發生漏登和重復補助的情況,農民可在任意一個補助點辦理補助支付手續,能滿足“即用即補”和“自由選擇醫療單位就醫”的管理要求。

當農村合作醫療管理機構只能利用當地已有的通信網絡(如163撥號上網、ADSL上網等)來聯網時,實現這一模式的基本要求是通信線路質量好,能隨時保持暢通,一旦線路不通就無法辦理補助手續。

5-1-3、非實時聯網模式:

介于以上兩方式之間的一模式,數據中心的服務器中存放所有參加合作醫療農民的“帳戶”,各補助點有選擇性的存放部份農民(主要是轄區內農民)的“帳戶”,根據實際需要各補助點定時或不定時的與數據中心交換信息,如每天晚上各補助點將當天發生的信息發送到數據中心,每天早上開機時接受數據中心發來的更新信息。

使用這一模式要有相應的管理方法配套,如:轄區內農民可隨時辦理的補助支付,轄區外農民的住院補助要提前一天向數據中心申報,第二天得到數據中心授權后才能辦理,此模式降低了對通信線路的要求,也降低了成本,雖不能使所有人員都享受到“即用即補”的便利,但仍能滿足“自由選擇醫療單位就醫”的管理要求。

在全省已經實施新型農村合作醫療試點的43個縣、市(區),基本上都是統一采取的第二種模式進行。

5-2、參合的管理

該流程以戶籍驅動,產生登記表,由登記表產生合作醫療證以及各類匯總表、統計表。參加合作醫療的農戶、以村民組為單元,逐戶登記填寫。

方式為兩種:一種是“一條龍”流程:邊登記、邊收費、邊開收據、邊發醫療證;

另一種是“分步”流程:先登記、收費、開收據,然后將參合登記表和所收費交合作醫療經辦機構,經辦機構審核后,打印出醫療證后再將醫療證返回給農民。

參加合作醫療登記表》填表前,縣合作醫療經辦機構一定要組織好填表的培訓、填表中及時進行檢查和指導,確保填報質量。

使用計算機管理登記表前,縣合作醫療經辦機構應事先組織做好“行政區劃編碼”和“家庭帳號編碼”。

合作醫療證的設計既要適合手工填、又要能適合計算機打印,還要能多年使用。要盡量減少打印中的翻頁

5-3、補償管理

5-3-1、住院補償管理

該流程由參合對象的住院收據、費用清單和出院證明驅動,通過住院補償登記表產生各類匯總表、統計表。

住院補償包括:核算、審核、撥付、領款或支付四個步驟;

核算是醫療機構或合作醫療經辦機構根據補償方案計算出應給參保對象的補償額,有的采用總額管理(按比例進行補償或按費用分段計算補償)、有的采用病種管理(按病種限額)、有的采用項目/品種管理(按新型農村合作醫療的用藥目錄和服務項目目錄進行補償)、有的采用多方法綜合管理。歸納起來有以下十個步驟:一查 是否已參保、二查 累計補助額、 三查 該病是否能補助、四查 就診醫院是否符合規則、五查 要自費的藥品、六查 要自費的服務項目和材料、 七查 起付線、八算 補助比例、九算 封頂線、 十查 鄉村審批手續是否完備

審核是合作醫療經辦機構對核算結果進行的審核,可以是核算的重復,也可以是有重點的抽查;

撥付是縣合作醫療經辦機構撥出補償款;

領款(或支付)是農民領取補償款或將用補償款直接支付住院費用。

住院補償有多種模式,有代表性的有二:

即付即補:農民在醫療單位發生住院費用后,由醫療單位進行核算,補償部分先由醫療單位墊付,農民只支付自費部份的費用。醫療單位墊付的部份待合作醫療經辦機構審核后,再撥付給醫療單位。

采用這一模式需要有兩條件:

其一、醫療機構能查到全縣的家庭臺帳以確認此人為參保對象、且年度累計補償未超過封頂線,

其二、醫療機構誠信度高,農民相信醫療機構不會因自己有“補償”而啟動“高消費”,合作醫療經辦機構相信醫療機構不會造假套取“補償”;

如果醫療機構不能查看到全縣的“家庭臺帳”,農民就只能在某一固定醫療機構(本地鄉衛生院)領補償款。

先付后補:農民在醫療單位發生住院費用后,農民自行墊付;然后到鄉合作醫療經辦機構進行核算,核算后,或由鄉合作醫療經辦機構支付(既核既補)、

或再交縣合作醫療經辦機構審核、縣經辦機構再撥付款給鄉經辦機構,農民再從鄉經辦機構領款(先核后補);

采用這一模式時,農民可在任意醫療單位看就醫,但補償手續麻煩,既核既補跑一趟、先核后補跑兩趟。

住院補償情況數據分為“費用結構補償”和“費用明細補償”二種形式,其錄入計算機的方式有三種:

其一是先用手工辦理住院補償、后錄入補償登記表,采用這種方式時,表中所有項目全由手工填寫。

其二是直接使用計算機辦理住院補償,需將表中相關的內容和“住院醫藥費”“補償范圍內的費用”直接錄入計算機中,計算機運算后打印出本表,辦理補償手續。

其三是住院補償與醫院信息管理系統(HIS)聯網使用時,醫院信息管理系統(HIS)將每個住院病人的信息通過網絡傳遞到補償點,系統對傳遞來的信息進行處理后直接打印出“住院補償登記表”來辦理補償手續。

目前,全省大多數實施單位采取或即將采取是“即付即補、費用明細(補償 )+接口+網上審核”的模式。方便了參合農民,提高了對各兌付單位的監管力度,減少了工作環節,節約了大量的人力資源,提高了工作效率、工作質量和管理水平。

5-3-2、門診補償管理

由于直接的家庭門診兌付雖然在初期對提高參合率有一定幫助,但存在著工作量大、操作成本高、受益度低等不可避免的弊端。因此,絕大多數實施單位都取消了家庭門診兌付,取而代之的是采取特殊門診或重癥門診限額、限次兌付方式進行。

5-4、系統中準確、完整的數據分析處理,良好的基金預警機制和決策分析支撐,能對防范基金運行風險,提高參合率、受益度、受益面,實時監控各相關單位的操作行為、監測評價,健全決策分析等方面起到不可替代的作用。所有實施單位在運行一段時間后,在相關數據準確、完整的基礎上,都能針對開始時對基金透支風險擔心過度,起付線定得過高、封頂線和報銷比例定得過低,造成基金沉淀過多,直接影響農民受益,運行成本過高等現象,根據系統科學計算得出的數據,均及時對原實施方案都進行了調整,從各方面提高了新型農村合作醫療的運行質量和合管機構的科學決策水平。

三、實現目標

3.1 統一軟件平臺、數據平臺和電子政務平臺

3.2 實現合作醫療管理系統與省、市、縣、鄉四級定點醫療機構相銜接(通過HIS接口),達到網上遠程審核報銷,從而加強對定點醫療機構醫療費用和服務行為的管理,將事后控制變為事前和事中控制,將結果監管變成全過程、動態實時監管。

 

3.3 實現與銀行聯網,確保基金的封閉運行與基金安全,為充分發揮基金效益,提供宏觀決策的科學依據。

3.4 通過統一的軟件與數據平臺,建立全省新型農村合作醫療綜合數據分析平臺。通過對新型農村合作醫療工作相關指標的統計分析,為各級合管機構實時掌握運行情況,科學、合理地調整今后的運行方案奠定堅實的基礎。

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